Formulaire - Demande dispositif PEPS Gironde

Vous vous apprêtez à remplir un formulaire dans le cadre du dispositif PEPS (Prescription d'Exercice Physique pour la Santé) de Gironde.

Disposez-vous une prescription médicale d'activité physique établie par votre médecin ?

Oui

Non

Nous vous invitons à vous rapprocher de votre médecin traitant pour obtenir une prescription médicale avant de remplir ce formulaire.

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Merci d’indiquer les créneaux auxquels vous souhaitez être recontacté(e) en priorité (entre 9 h et 17 h du lundi au vendredi)

Plutôt le matin

Plutôt l’après-midi

Pas de préférence